產(chǎn)品中心
機械通氣的管理
如果患者已然浮現(xiàn)呼吸窘迫，則看不到這種效果。高流量鼻插管也顯示出再插管率降低，盡管對死亡率沒有影響。
有創(chuàng)機械通氣是一種常用于需要呼吸支持或氣道保護的急性病患者的干預(yù)措施。呼吸機可以維持氣體交換，同時進行其他治療以改善臨床狀況。本活動回顧了有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、管理和可能的并發(fā)癥，并強調(diào)了跨專業(yè)團隊在管理需要通氣支持的患者護理方面的重要性。需要機械通氣是進入ICU的最常見原因之一。換氣：肺與空氣（環(huán)境空氣或由呼吸機輸送）之間的空氣交換，換句話說，就是空氣進出肺的過程。它最重要的作用是從體內(nèi)去除二氧化碳（CO2），而不是增加血氧含量。通氣量在臨床環(huán)境中以分鐘通氣量來衡量，其計算方式為呼吸頻率 (RR) 乘以潮氣量 (Vt)。在機械通氣患者中，能夠最終靠改變潮氣量或呼吸頻率來改變血液中的 CO2 含量。氧合：為肺部提供更多氧氣供應(yīng)的干預(yù)措施，從而為循環(huán)提供更多氧氣。在機械通氣患者中，這能夠最終靠增加吸入氧氣的比例 (FiO2%) 或呼氣末正壓 (PEEP) 來實現(xiàn)。PEEP：在呼吸周期結(jié)束（呼氣結(jié)束）時，氣道中將保持的正壓大于機械通氣患者的大氣壓。潮氣量：每個呼吸周期中進出肺的空氣量。FiO2：輸送給患者的空氣混合物中的氧氣百分比。流量：呼吸機提供呼吸的速度，以每分鐘升數(shù)為單位。順應(yīng)性：體積變化除以壓力變化。在呼吸生理學中，總順應(yīng)性是肺順應(yīng)性和胸壁順應(yīng)性的混合，因為這兩個因素在患者中無法分開。讓患者進行機械通氣改變患者的通氣和氧合，因此它在急性缺氧和高碳酸血癥呼吸衰竭及嚴重的代謝性酸中毒或堿中毒中具備極其重大作用。機械通氣生理學，機械通氣對肺力學有多種影響。正常的呼吸生理學就像一個負壓系統(tǒng)。當隔膜在吸氣時向下推時，胸膜腔內(nèi)會產(chǎn)生負壓，這反過來又會在氣道中產(chǎn)生負壓，將空氣吸入肺部。這種相同的胸內(nèi)負壓會降低右心房 (RA) 壓力并對下腔靜脈 (IVC) 產(chǎn)生吸吮作用，從而增加靜脈回流。正壓通氣的應(yīng)用改變了這種生理學。呼吸機產(chǎn)生的正壓傳遞到上氣道，最后傳遞到肺泡，進而傳遞到肺泡腔和胸腔，在胸膜腔內(nèi)產(chǎn)生正壓（或至少是較小的負壓）。增加的 RA 壓力和減少的靜脈回流導(dǎo)致前負荷減少。這對降低心輸出量有雙重作用：右心室血液減少意味著到達左心室的血液減少，并能泵出的血液減少，以此來降低心輸出量。較少的預(yù)負荷意味著心臟在弗蘭克-驚人曲線中的效率較低的點工作，產(chǎn)生較少的有效工作并逐步降低心輸出量，如果沒有代償性反應(yīng)，這將導(dǎo)致平均動脈壓 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。對于可能沒辦法增加 SVR 的患者，例如分布性休克（感染性休克、神經(jīng)源性休克或過敏性休克），這是一個很重要的考慮因素。這對降低心輸出量有雙重作用：右心室血液減少意味著到達左心室的血液減少，并能泵出的血液減少，以此來降低心輸出量。較少的預(yù)負荷意味著心臟在弗蘭克-驚人曲線中的效率較低的點工作，產(chǎn)生較少的有效工作并逐步降低心輸出量，如果沒有代償性反應(yīng)，這將導(dǎo)致平均動脈壓 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。對于可能沒辦法增加 SVR 的患者，例如分布性休克（感染性休克、神經(jīng)源性休克或過敏性休克），這是一個很重要的考慮因素。這對降低心輸出量有雙重作用：右心室血液減少意味著到達左心室的血液減少，并能泵出的血液減少，以此來降低心輸出量。較少的前負荷意味著心臟在starling曲線中的效率較低的點工作，產(chǎn)生較少的有效工作并逐步降低心輸出量，如果沒有代償性反應(yīng)，這將導(dǎo)致平均動脈壓 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。另一方面，正壓機械通氣可以顯著減少呼吸做功。反過來，這會減少流向呼吸肌的血流量，并將其重新分配到更重要的器官。減少呼吸肌的工作也減少了這些肌肉產(chǎn)生的二氧化碳和乳酸，有助于改善酸中毒。當用于心源性肺水腫患者時，正壓機械通氣對靜脈回流的影響可能是有益的。在這些容量超負荷的患者中，減少靜脈回流將通過減少右心輸出量直接減少肺水腫的產(chǎn)生量。同時，減少的回流可能會改善左心室的過度擴張，使其處于 Frank-Starling 曲線中更有利的點，并可能改善心輸出量。正確管理機械通氣還有必要了解肺壓和肺順應(yīng)性。正常的肺順應(yīng)性約為 100 ml/cmH20。這在某種程度上預(yù)示著在正常肺中，通過正壓通氣管理 500 ml空氣將使肺泡壓力增加 5cmH2O。相反，給予 5 cm H2O 的正壓會使肺容量增加 500 mL。在處理異常肺部時，順應(yīng)性可能會高得多或低得多。任何破壞肺實質(zhì)的疾病，如肺氣腫，都會增加順應(yīng)性，任何導(dǎo)致肺部僵硬的疾?。ˋRDS、肺炎、肺水腫、肺纖維化）都會降低肺順應(yīng)性。肺部順應(yīng)性問題是體積的小幅增加會導(dǎo)致壓力大幅度的增加并導(dǎo)致氣壓傷。這會給患有高碳酸血癥或酸中毒的患者帶來問題，因為有可能需要增加每分鐘通氣量來糾正這樣一些問題。增加呼吸頻率能控制每分鐘通氣量的增加，但如果這不可行，增加潮氣量會增加平臺壓并造成氣壓傷。患者進行機械通氣時，需要注意系統(tǒng)中的兩個重要壓力：峰值壓力是吸氣時空氣被推入肺部時達到的壓力，是氣道阻力的量度。平臺壓是在完全吸氣結(jié)束時達到的靜壓。為了測量平臺壓，我們需要在呼吸機上進行吸氣保持，以使壓力通過系統(tǒng)平衡。平臺壓是衡量肺泡壓力和肺順應(yīng)性的指標。正常的高原壓力低于 30 cmH20，較高的壓力會產(chǎn)生氣壓傷。機械通氣的適應(yīng)癥:插管和機械通氣最常見的適應(yīng)癥是急性呼吸衰竭，無論缺氧還是高碳酸血癥。其他重要的適應(yīng)癥包括意識水平下降，無法保護氣道，無創(chuàng)正壓通氣失敗的呼吸窘迫，大咯血病例，嚴重血管性水腫，或任何氣道損害病例，如氣道燒傷、心臟驟停和休克。機械通氣的常見選擇性適應(yīng)癥是外科手術(shù)和神經(jīng)肌肉疾病。禁忌癥，機械通氣沒有直接的禁忌癥，因為它是危重患者的救命措施，如果需要，所有患者都應(yīng)該有機會從中受益，機械通氣的唯一絕對禁忌癥是違背了患者對人工維持生命措施的意愿。唯一的相對禁忌癥是無創(chuàng)通氣是否可用并且其使用有望解決機械通氣的需求。這應(yīng)該首先開始，因為它的并發(fā)癥比機械通氣少，為了啟動機械通氣，應(yīng)采取某些措施。必須驗證氣管內(nèi)導(dǎo)管的正確放置。這可以通過呼氣末二氧化碳圖或臨床和放射學發(fā)現(xiàn)的組合來完成。應(yīng)根據(jù)具體情況使用液體或血管加壓藥確保適當?shù)男难苤С帧４_保提供適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。病人喉嚨里的塑料管是痛苦和不舒服的，如果病人煩躁不安或與管子或排氣口作斗爭，這將使控制不同的通氣和氧合更加困難。通氣方式，在為患者插管并連接到呼吸機后，就該選擇要使用的通氣模式了。為了患者的利益，為了始終如一地做到這一點，需要掌握幾個原則。如前所述，順應(yīng)性是體積變化除以壓力變化。當對患者進行機械通氣時，可以選擇呼吸機將如何輸送呼吸。呼吸機可以設(shè)置為輸送一定量的容量或一定量的壓力，由臨床醫(yī)生決定哪種對患者更有利。在選擇呼吸機將輸送的內(nèi)容時，您選擇的是肺順應(yīng)性方程中的因變量和自變量。如果我們選擇開始患者進行容量控制通氣，呼吸機將始終提供相同量的容量（自變量），并且產(chǎn)生的壓力將取決于依從性。如果順應(yīng)性差，壓力就會很高，并且可能會出現(xiàn)氣壓傷。另一方面，如果我們決定對患者進行壓力控制通氣，則呼吸機將始終在呼吸周期中提供相同的壓力。然而，潮氣量將取決于肺順應(yīng)性，并且在順應(yīng)性頻繁變化的情況下（如哮喘），這將產(chǎn)生不可靠的潮氣量并導(dǎo)致高碳酸血癥或過度換氣。在選擇了呼吸的輸送方式（通過壓力或容量）后，臨床醫(yī)生必須決定使用哪種通氣模式。這意味著選擇呼吸機是否將輔助所有患者的呼吸、部分患者的呼吸或不輔助所有患者的呼吸，并且還選擇呼吸機是否會在患者不自行呼吸的情況下進行呼吸。應(yīng)該考慮的其他參數(shù)是呼吸的傳輸速度（流量），該流量的波形是什么（減速波形模仿生理呼吸，對患者來說更舒適，而在方波中，流量是全流量的在所有吸氣過程中的速度，對患者來說更不舒服，但會提供更快的吸氣時間），以及呼吸的速度。應(yīng)調(diào)整所有這些參數(shù)以達到患者舒適度、所需血氣和防止空氣滯留。許多不同的通氣模式，它們之間的差異很小。在這篇綜述中，我們將重點介紹最常見的通氣模式及其臨床應(yīng)用。通氣模式包括輔助控制（AC）、壓力支持（PS）、同步間歇指令通氣（SIMV）和氣道壓力釋放通氣（APRV）。
輔助控制是指呼吸機將通過為患者的每次呼吸提供支持來幫助患者（即輔助部分），如果呼吸頻率低于設(shè)定的頻率（控制部分），呼吸機將控制呼吸頻率。在輔助控制中，如果速率設(shè)置為 12，患者呼吸為 18，呼吸機將輔助18 次呼吸，但如果速率下降到 8，呼吸機將接管呼吸頻率的控制，并提供 12 次呼吸一分鐘。輔助控制通氣中，可以通過給予容量或給予壓力來輸送呼吸。這稱為容量輔助控制或壓力輔助控制通氣。輔助控制（容量控制）是美國大多數(shù)重癥監(jiān)護室的選擇模式，因為它易于使用。在呼吸機中可以輕松調(diào)整四種設(shè)置（呼吸頻率、潮氣量、FiO2 和 PEEP）。無論患者或呼吸機是否啟動呼吸，也無論肺中的順應(yīng)性、峰值或平臺壓如何，呼吸機在輔助控制的每次呼吸中輸送的容量將始終相同。每次呼吸都可以是時間觸發(fā)的（如果患者的呼吸頻率低于設(shè)定的呼吸機頻率，機器將以設(shè)定的時間間隔進行呼吸），或者如果患者自己開始呼吸，則可以由患者觸發(fā)。這使得輔助控制成為患者非常舒適的模式，因為他或她的每一項努力都將得到呼吸機的補充。在對呼吸機進行更改或開始患者進行機械通氣后，應(yīng)仔細考慮檢查動脈血氣，并應(yīng)遵循監(jiān)護儀上的氧飽和度以確定是否應(yīng)對呼吸機進行進一步更改。AC 模式的優(yōu)點是增加了舒適度，易于糾正呼吸性酸中毒/堿中毒，以及患者的低工作呼吸。一些缺點包括作為容量循環(huán)模式，無法直接控制壓力會導(dǎo)致氣壓傷，患者可能會出現(xiàn)呼吸疊加、自動 PEEP 和呼吸性堿中毒的過度換氣。
SIMV 是另一種常用的通氣模式，盡管由于潮氣量不太可靠且與 AC 相比未能顯示出更好的結(jié)果。
“同步”意味著呼吸機將根據(jù)患者的努力調(diào)整其呼吸的輸送?！伴g歇”意味著并非所有呼吸都必須得到支持，而“強制通氣”意味著與 AC 一樣，選擇設(shè)定的速率，并且無論患者的呼吸努力如何，呼吸機都會每分鐘提供這些強制呼吸。如果患者的 RR 比呼吸機的 RR 慢（與 AC 一樣），則可以由患者或時間觸發(fā)強制呼吸。與 AC 的不同之處在于，在 SIMV 中，呼吸機只會輸送設(shè)定速率的呼吸，高于此速率的患者呼吸將不會獲得完整的潮氣量或壓力支持。這意味著對于患者的每次呼吸都超過設(shè)定的 RR，患者抽出的潮氣量將完全取決于肺順應(yīng)性和患者努力。這已被提議作為一種“訓(xùn)練”橫膈膜的方法，以保持肌肉張力并更快地讓患者遠離呼吸機。盡管如此，多項研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會對結(jié)果產(chǎn)生負面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當患者準備好時，他或她將從呼吸機中解放出來，并且沒有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實現(xiàn)這一目標的最佳模式。這已被提議作為一種“訓(xùn)練”橫膈膜的方法，以保持肌肉張力并更快地讓患者遠離呼吸機。盡管如此，多項研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會對結(jié)果產(chǎn)生負面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當患者準備好時，他或她將從呼吸機中解放出來，并且沒有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實現(xiàn)這一目標的最佳模式。這已被提議作為一種“訓(xùn)練”橫膈膜的方法，以保持肌肉張力并更快地讓患者遠離呼吸機。盡管如此，多項研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會對結(jié)果產(chǎn)生負面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當患者準備好時，他或她將從呼吸機中解放出來，并且沒有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實現(xiàn)這一目標的最佳模式。多項研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會對結(jié)果產(chǎn)生負面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當患者準備好時，他或她將從呼吸機中解放出來，并且沒有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實現(xiàn)這一目標的最佳模式。多項研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會對結(jié)果產(chǎn)生負面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當患者準備好時，他或她將從呼吸機中解放出來，并且沒有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實現(xiàn)這一目標的最佳模式。
PSV 是一種完全依賴于患者觸發(fā)呼吸的呼吸機模式。顧名思義，它是一種壓力驅(qū)動的通氣模式。在此設(shè)置中，所有呼吸均由患者觸發(fā)，因為呼吸機沒有備用頻率，因此每次呼吸都必須由患者開始。在這種模式下，呼吸機將在兩種不同的壓力（PEEP 和壓力支持）之間循環(huán)。PEEP 將是呼氣結(jié)束時的剩余壓力，壓力支持是呼吸機在每次呼吸期間為支持通氣而施加的高于 PEEP 的壓力。這意味著如果患者設(shè)置為 PSV 10/5，患者將接受 5 cm H2O 的 PEEP，在吸氣期間，他將接受 15 cmH2O 的支持（PEEP 高 10PS）。由于沒有備用模式，此模式不適用于意識下降、休克或心臟驟停的患者。潮氣量將完全取決于患者的努力和肺順應(yīng)性。PSV 通常用于呼吸機脫機，因為它只會增加患者的呼吸努力，但不會提供設(shè)定的潮氣量或呼吸頻率。PSV 的最大缺點是其不可靠的潮氣量可能會產(chǎn)生 CO2 潴留和酸中毒，以及較高的呼吸功會導(dǎo)致呼吸疲勞。為了解決這個問題，創(chuàng)建了一種新的 PSV 模式，稱為容量支持通氣 (VSV)。VSV 是與 PSV 類似的模式，但在此模式下，潮氣量用作反饋控制，因為給予患者的壓力支持將不斷調(diào)整到潮氣量。在此設(shè)置中，如果潮氣量減少，呼吸機將增加壓力支持以減少潮氣量，如果潮氣量增加，則壓力支持將降低以保持潮氣量接近所需的每分鐘通氣量。有一些證據(jù)表明，使用 VSV 可能會減少輔助通氣時間、總脫機時間和總 T 形件時間以及減少對鎮(zhèn)靜劑的需求。
顧名思義，在 APRV 模式下，呼吸機將提供恒定的高氣道壓力，從而提供氧合，并且通過釋放該壓力來進行通氣。這種模式最近廣受歡迎，作為其他通氣模式未能達到設(shè)定目標的難以給氧的 ARDS 患者的替代方案。APRV 被描述為具有間歇釋放階段的持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)。這意味著呼吸機在設(shè)定的時間 (T high) 內(nèi)施加持續(xù)的高壓 (P high)，然后釋放該壓力，通常會在更短的時間 (T) 內(nèi)回到零 (P low)低的）。在 T 高期間（覆蓋周期的 80% 到 95%），存在持續(xù)的肺泡募集，這改善了氧合，因為在高壓下維持的時間比其他類型的通氣（開放式肺戰(zhàn)略）。這減少了在其他呼吸機模式下發(fā)生的肺部重復(fù)充氣和放氣，防止呼吸機引起的肺損傷。在此期間（T 高），患者可以自由自主地呼吸（這使其感到舒適），但他會拉低潮氣量，因為在這種壓力下呼氣更加困難。然后，當達到 T high 時，呼吸機中的壓力將下降到 P low（通常為零）。這允許空氣被沖出氣道，允許被動呼氣，直到達到 T 低并且通氣口再次呼吸。為防止在此期間氣道塌陷，T low 設(shè)置得較短，通常約為 0.4-0.8 秒。這里發(fā)生的情況是，當呼吸機壓力變?yōu)榱銜r，肺部的彈性反沖力將空氣推出，但時間不足以讓所有空氣離開肺部，因此肺泡和氣道壓力沒有達到零和那里是沒有氣道塌陷。該時間通常設(shè)置為當呼氣流量降至初始流量的 50% 時，T low 結(jié)束。那么，每分鐘通氣量將取決于 T low 和 T high 期間患者的潮氣量。使用 APRV 的適應(yīng)癥：難以用 AC 氧合的 ARDS，急性肺損傷，術(shù)后肺不張。
APRV 是一種很好的肺保護通氣模式。將 P 設(shè)置為高的能力意味著操作員能控制平臺壓力，這可以顯著降低氣壓傷的發(fā)生率，由于患者開始呼吸努力，因此改善 V/Q 匹配后氣體分布更好。持續(xù)的高壓意味著更多的肺復(fù)張（開放肺策略）APRV 可改善 AC 上難以氧合的 ARDS患者氧合，APRV 可以減少對鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑的需求，因為患者更舒適。缺點和禁忌：鑒于自主呼吸是 APRV 的重要方面，因此對于重度鎮(zhèn)靜患者來說并不理想，沒有關(guān)于 APRV 用于神經(jīng)肌肉疾病或阻塞性肺病的數(shù)據(jù)，并且在這些患者群體中應(yīng)避免使用它。從理論上講，持續(xù)的高胸內(nèi)壓可產(chǎn)生高肺動脈壓并加重 Eisenmenger 生理患者的心內(nèi)分流。根據(jù)插管的原因和本次研究的范圍，初始呼吸機設(shè)置可能會有很大差異。盡管如此，大多數(shù)情況下都有一些基本設(shè)置。新插管患者最常用的呼吸機模式是 AC。AC 模式提供了良好的舒適性和一些最重要的生理參數(shù)的輕松控制。根據(jù)情況在脈搏血氧飽和度或 ABG 的指導(dǎo)下向下滴定。低潮氣量通氣已被證明不僅對 ARDS 有肺保護作用，而且對其他類型的疾病也有保護作用。以低潮氣量（6 至 8 mL/Kg 的理想體重）開始患者將減少呼吸機引起的肺損傷 (VILI) 的發(fā)生率。始終使用肺保護策略，因為更高的潮氣量沒有太多優(yōu)勢，它們會增加肺泡中的剪切應(yīng)力并可能導(dǎo)致肺損傷。初始 RR 對患者來說應(yīng)該是舒適的，10-12 bpm 就足夠了。一個非常重要的警告是針對患有嚴重代謝性酸中毒的患者。對于這些患者，每分鐘通氣量至少應(yīng)與其插管前通氣量相匹配，否則會加重酸中毒并可能引發(fā)心臟驟停等并發(fā)癥。應(yīng)以 60 L/min 或以上的速度啟動流量，以防止自動 PEEP。從 5 cm H2O 的低 PEEP 開始，并在患者耐受的情況下滴定至氧合目標。這樣做時要密切注意血壓和患者的舒適度。插管后 30 分鐘應(yīng)獲得 ABG，并應(yīng)根據(jù) ABG 結(jié)果更改呼吸機設(shè)置。應(yīng)在通氣口上檢查峰值和平臺壓，以確保氣道阻力或肺泡壓力沒有問題，以防止呼吸機引起的肺損傷。應(yīng)注意呼吸機顯示屏中的體積曲線，因為讀數(shù)顯示曲線在呼氣時沒有回到零，這表明呼氣不完全和自動 PEEP 的發(fā)展，應(yīng)立即對通氣口進行校正。呼吸機故障排除對所討論的概念有更好的理解，管理呼吸機并發(fā)癥和解決問題應(yīng)該成為必選項。必須使用呼吸機進行的最常見校正是解決低氧血癥和高碳酸血癥或過度缺氧： 氧合取決于 FiO2 和 PEEP（APRV 的 T 高和 P 高）。為了糾正缺氧，增加這些參數(shù)中的任何都應(yīng)該提高氧合。應(yīng)特別注意提高 PEEP 可能導(dǎo)致氣壓傷和低血壓的不利影響。提高 FiO2 并非沒有問題，因為高 FiO2 會導(dǎo)致肺泡氧化損傷。管理氧含量的另一個重要方面是定義氧合目標。一般來說，將氧飽和度保持在 92-94% 以上幾乎沒有什么好處，例如一氧化碳中毒的情況除外。血氧飽和度突然下降應(yīng)引起懷疑管錯位、肺栓塞、氣胸、肺水腫、肺不張或粘液栓的形成。高碳酸血癥：要改變血液中的二氧化碳含量，需要改變肺泡通氣量。為此，潮氣量或呼吸頻率可能會被篡改（APRV 中的 T 低和 P 低）。提高潮氣量或潮氣量以及增加 T low 會增加通氣量并減少 CO2。在增加速率時必須考慮，因為這也會增加死空間的數(shù)量，并且可能不如潮氣量有效。在增加容量或速率時，應(yīng)特別注意流量-容量回路，以防止發(fā)生自動 PEEP。升高的壓力： 系統(tǒng)中有兩個重要的壓力：峰值和平臺。峰值壓力是氣道阻力和順應(yīng)性的量度，包括管道和支氣管樹。平臺力是肺泡壓力的反映，因此也是肺順應(yīng)性的反映。如果峰值壓力增加，第一步是進行吸氣屏氣并檢查平臺期。升高的峰值壓力和正常平臺壓：高氣道阻力和正常順應(yīng)性?？赡艿脑颍?(1) ET管扭結(jié)——解決辦法是解開管子；如果患者咬管子，請使用咬合鎖， (2) 粘液塞 - 解決方案是吸出患者， (3) 支氣管痙攣 - 解決方案是給予支氣管擴張劑。升高的峰值和平臺壓升高，可能的原因包括：主干插管：解決方法是縮回 ET 管。對于診斷，您會發(fā)現(xiàn)患者有單側(cè)呼吸音和對側(cè)肺不張，氣胸：通過單側(cè)聽到呼吸音并找到對側(cè)肺的高共振來進行診斷。在插管患者中，必須放置胸管，因為正壓只會加重氣胸。肺不張：初始治療包括胸部叩診和肺復(fù)張。支氣管鏡檢查可用于耐藥病例，肺水腫：利尿、強心劑、高 PEEP，ARDS：使用低潮氣量、高 PEEP 通氣。內(nèi)源性PEEP：這是在呼吸周期結(jié)束時吸入的一些空氣沒有完全呼出的過程。滯留空氣的積聚會增加肺壓并導(dǎo)致氣壓傷和低血壓?；颊邔㈦y以通氣。為防止和解決自動 PEEP，應(yīng)在呼氣期間給予足夠的時間讓空氣離開肺部。管理的目標是降低吸氣與呼氣的比率，這能夠最終靠降低呼吸頻率、減少潮氣量（更高的潮氣量將需要更長的時間離開肺部）和增加吸氣流量（如果空氣被快速輸送）來實現(xiàn)在任何給定的呼吸頻率下，吸氣時間更短，呼氣時間更長）。使用方波進行吸氣流也可以達到同樣的效果，這在某種程度上預(yù)示著我們可以將呼吸機設(shè)置為從吸氣開始到結(jié)束提供全流量?？梢詫嵤┑钠渌夹g(shù)是確保足夠的鎮(zhèn)靜以防止患者過度換氣以及使用支氣管擴張劑和類固醇來減少氣道阻塞。如果自動 PEEP 嚴重導(dǎo)致低血壓，則斷開患者與通氣口的連接并留出時間讓所有空氣呼出可能是挽救生命的措施。在機械通氣患者中發(fā)現(xiàn)的另一個常見問題是人機不同步，原因包括缺氧、內(nèi)源性PEEP、不能滿足患者的氧合或通氣需求、疼痛和不適。在排除氣胸或肺不張等重要原因后，應(yīng)考慮患者的舒適度，并確保適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。考慮改變呼吸機模式，因為一些患者可能對不同的通氣模式反應(yīng)更好。
慢性阻塞性肺病是一種特殊情況，因為純 COPD 患者的肺具有高順應(yīng)性，由于氣道塌陷和空氣滯留，導(dǎo)致動態(tài)氣流阻塞的趨勢很高，使得 COPD 患者很容易出現(xiàn)自動 PEEP。使用高流量和低呼吸頻率的預(yù)防性通氣策略可能有助于防止自動 PEEP。在慢性高碳酸血癥呼吸衰竭（由于 COPD 或其他原因）中要考慮的另一個重要方面是無需將 CO2 糾正回正常，因為這些患者的呼吸問題通常有代謝代償。如果患者通氣到正常的二氧化碳水平，他的碳酸氫鹽會減少，當患者拔管時，他會很快進入呼吸性酸中毒，因為他的腎臟不能像他的肺那樣快速反應(yīng)，他的二氧化碳將回到他的基線，導(dǎo)致呼吸衰竭和重新插管。為防止這種情況，應(yīng)根據(jù) pH 值和先前已知或計算的基線 目標。哮喘：與慢性阻塞性肺病患者一樣，哮喘患者很容易出現(xiàn)空氣滯留，盡管原因在病理生理學上有所不同。在哮喘中，空氣滯留是由炎癥、支氣管痙攣和粘液栓引起的，而不是氣道塌陷。防止內(nèi)源PEEP 的策略與 COPD 中使用的策略相似。心源性肺水腫：高 PEEP 可能會減少靜脈回流并幫助解決肺水腫以及有助于心輸出量。應(yīng)該關(guān)注的是確?；颊咴诎喂芮俺浞掷?，因為去除正壓可能會引發(fā)新的肺水腫。ARDS是一種非心源性肺水腫。具有高 PEEP 和低潮氣量的開放肺策略已被證明可以提高死亡率。肺栓塞是棘手的問題。這些患者由于右心房壓力的急性增加而非常依賴前負荷。對這些患者進行插管會增加 RA 壓力并進一步減少靜脈回流，這可能會引發(fā)休克。如果沒有辦法阻止插管，應(yīng)立即密切注意血壓并開始使用血管加壓藥。嚴重的純代謝性酸中毒的問題。在對這些患者進行插管時，應(yīng)特別注意插管前的每分鐘通氣量。如果在開始機械支持時不提供這種通氣，pH 值將進一步下降，可能導(dǎo)致心臟驟停。從機械通氣中脫機，機械通氣可以是一種拯救生命的干預(yù)措施，自發(fā)明以來已經(jīng)影響了數(shù)百萬人的生命，但并非沒有并發(fā)癥?？s短呼吸機時間已顯示可減少肺炎等與通氣相關(guān)的并發(fā)癥，因此每位通氣患者都必須積極尋求擺脫機械通氣（所謂的通氣撤機）。在確定患者準備好拔管之前，應(yīng)滿足以下簡單標準：解決插管和機械通氣的指征，必須能夠在沒有正壓通氣幫助的情況下自行維持足夠的氣體交換，患者必須有足夠的心血管儲備（例如，在心力衰竭患者中，移除通氣孔會引發(fā)新的肺水腫），ET 管中不應(yīng)有大量分泌物，以免在拔管后產(chǎn)生高氣道阻力和阻塞，患者必須能夠保護他或她的氣道。在滿足這些標準后，是時候進行自主呼吸試驗 (SBT)。必須完成兩個過程才能執(zhí)行此操作：應(yīng)每天進行一次鎮(zhèn)靜評估，以評估是否準備好拔管，并具有適當?shù)木駹顟B(tài)和保護氣道以及允許自主呼吸的能力。這通常在所有ICU(ICU) 中進行，并且應(yīng)該在每位病情穩(wěn)定且機械通氣適應(yīng)癥已解決的患者身上進行。在這些日常試驗中，鎮(zhèn)靜劑會減少到最低限度或完全消除，直到患者清醒、合作但感到舒適。
第二個參數(shù)是 SBT 本身。為此，應(yīng)將呼吸機支持減少到最低限度。這能夠最終靠 T 形件或壓力支撐來完成。過去曾使用過 CPAP，盡管有人認為它不如其他兩種方法。最近的 Cochrane 評價 (2014) 得出結(jié)論，T 形件或壓力支持試驗在拔管成功率、重新插管、ICU 死亡率或 ICU 停留時間方面沒有重大差異。然而，發(fā)現(xiàn)壓力支持在簡單脫機（意味著患者在第一次嘗試中成功脫機）的患者中進行自主呼吸試驗時表現(xiàn)更好，因為它被證明具有更短的脫機時間。
SBT 應(yīng)進行 30 至 120 分鐘，并應(yīng)密切監(jiān)測患者是否有任何呼吸窘迫跡象。假如發(fā)現(xiàn)這些跡象，則應(yīng)將患者放回其先前的呼吸機設(shè)置。如果在此時間以后，患者滿足 SBT 成功的標準（RR 35bpm；沒有不適的跡象；HR 140/min 和 HR 變異性小于 20%；SPO2 大于 90% 或 PaO2 大于 60 mmHg，F(xiàn)iO2 小于 0.4 ; SBP 大于 80 且小于 180 mmHg 或與基線%），則應(yīng)在需要時通過進行袖帶泄漏測試來評估氣道切除。如果確定患者已準備好，則應(yīng)移除 ETT，并密切監(jiān)測患者。再插管高危患者（拔管后兩次以上SBT失敗、CHF、CO2大于45、咳嗽微弱、肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭），拔管后使用無創(chuàng)正壓通氣作為呼吸機的橋梁自由呼吸已被證明能夠更好的降低 ICU 死亡率和插管風險。如果患者已然浮現(xiàn)呼吸窘迫，則看不到這種效果。高流量鼻插管也顯示出再插管率降低，盡管對死亡率沒有影響。
