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梅奧Shaji Kumar：冒煙型骨髓瘤隨訪期仍需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層高?；颊咴缙诟深A(yù)可獲益
梅奧Shaji Kumar：冒煙型骨髓瘤隨訪期仍需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層，高?；颊咴缙诟深A(yù)可獲益
對(duì)于冒煙型骨髓瘤（SMM）患者，當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療是積極監(jiān)測(cè)需要治療的骨髓瘤事件，但QUIREDEX和ECOGE3A063期臨床試驗(yàn)證明，高危SMM患者如果給予早期治療干預(yù)，則進(jìn)展為MM的時(shí)間更長(zhǎng)，且來(lái)那度胺早期干預(yù)的毒性有限。鑒于此，有許多正在進(jìn)行的試驗(yàn)在探索兩種早期干預(yù)策略：較低強(qiáng)度治療以延緩進(jìn)展為活躍性MM；積極治療以根除漿細(xì)胞克隆并預(yù)防進(jìn)展。
雖然與常規(guī)化療相比，新型治療方案的毒性更低，但在該無(wú)癥狀患者人群中，仍需要謹(jǐn)慎權(quán)衡早期干預(yù)的經(jīng)濟(jì)性、治療相關(guān)毒性和生活品質(zhì)影響與獲益。因此帶來(lái)一個(gè)新的課題，那就是需要優(yōu)化使用SMM風(fēng)險(xiǎn)分層模型，以準(zhǔn)確識(shí)別可能從治療中獲益的高危SMM患者。
Mayo 2018冒煙型骨髓瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和IMWG-2020是當(dāng)前臨床中較常用的冒煙型骨髓瘤風(fēng)險(xiǎn)分層模型，但兩種模型都是基于診斷時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分層，它們假定了SMM的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間保持不變。但近期的回顧性研究證實(shí)，SMM的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)在診斷后5年內(nèi)最高，隨后穩(wěn)定在每年3-5%。能夠理解為，如果SMM進(jìn)展到MM的風(fēng)險(xiǎn)跟著時(shí)間降低，那么診斷后再使用上述風(fēng)險(xiǎn)分層模型也許就無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估出高危患者。
為了探索兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模型在SMM診斷后的預(yù)測(cè)價(jià)值，來(lái)自梅奧診所的ShajiKumar教授牽頭了一項(xiàng)大型回顧性研究，對(duì)他們中心數(shù)據(jù)庫(kù)的704例冒煙型骨髓瘤患者，在診斷后使用Mayo2018和IMWG-2020模型評(píng)估患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為5年。發(fā)現(xiàn)兩個(gè)評(píng)估模型均可在診斷后5年內(nèi)用于評(píng)估SMM進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，尤其是前者；如果患者隨訪期間評(píng)估為高危，則應(yīng)考慮早期干預(yù)。
作者回顧性分析了梅奧診所存在sFLC、MCP和骨髓活檢結(jié)果的704例SMM患者，患者基線期特征如下
患者中位TTP為6.4年，隨訪結(jié)束時(shí)有316例患者因?yàn)檫M(jìn)展啟動(dòng)治療，其中19例為系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性，192例為有癥狀MM，105例為符合SLiM標(biāo)準(zhǔn)或單克隆蛋白快速進(jìn)展。
704例SMM患者進(jìn)展前的中位隨訪時(shí)間為5.7年。診斷時(shí)根據(jù)梅奧2018評(píng)估，271 例(38%)為低危、228 例(32%)中危、205例 (29%)高危；診斷后對(duì)未進(jìn)展患者接著來(lái)進(jìn)行評(píng)估，診斷后1年有430例、2年326例、3年260例、4年203例、5年147例。
上圖表明，如果僅使用診斷時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分層，則不同風(fēng)險(xiǎn)分層之間的TTP會(huì)隨時(shí)間變得不清晰；但如果在隨訪期間重新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 則不同風(fēng)險(xiǎn)分層之間的TTP隨時(shí)間的變化會(huì)較清晰。
如果隨訪期間重新評(píng)估SMM評(píng)分，高危SMM患者的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)約為低?；颊叩?倍，且該風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移保持相對(duì)來(lái)說(shuō)比較穩(wěn)定。此外，Mayo2018模型能夠始終對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，即使是進(jìn)展前無(wú)溶骨性病變的患者亞組。
為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)在患者中是否隨時(shí)間保持穩(wěn)定，作者創(chuàng)建了一個(gè)平行圖（圖2），以直觀總結(jié)在隨訪期間每年重新評(píng)價(jià)時(shí)患者的SMM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。
該圖表明，在部分患者中SMM風(fēng)險(xiǎn)分層可能隨時(shí)間推移發(fā)生明顯的變化，且重要的是，高?；颊咴陔S訪期間很少變?yōu)榈臀！?
為評(píng)估SMM風(fēng)險(xiǎn)分層增加的預(yù)后意義，作者根據(jù)隨訪期SMM風(fēng)險(xiǎn)分層與基線SMM風(fēng)險(xiǎn)分層相比，增加、穩(wěn)定或減少對(duì)患者進(jìn)行分層，如圖3所示。
基線例患者的完整數(shù)據(jù)可用于評(píng)估IMWG 2020風(fēng)險(xiǎn)分層中包含的所有細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志物[del[13q]/單體型13、t(4;14)、t(14;16)和gain1q]，此外87例(46%)至少有1個(gè)高危異常，但在納入基線期FISH異常高?；颊撸词刮丛u(píng)估所有細(xì)胞遺傳學(xué)異常）后，共有264例患者可用于基線風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估。
中位隨訪時(shí)間為4.1年，因樣本量和隨訪問(wèn)題IMWG 2020風(fēng)險(xiǎn)分層診斷后僅隨訪了4年。
如上圖所示，如果在診斷后使用IMWG 2020風(fēng)險(xiǎn)模型重新分層，便能夠?qū)⒅形：透呶；颊撸?年TTP≥50%）與低/中低?；颊撸?年TTP 50%的患者）持續(xù)分層。
如表2所示，不同風(fēng)險(xiǎn)分層中跟著時(shí)間的推移，2年和5年的TTP保持相對(duì)一致。
將IMWG2020評(píng)分應(yīng)用至SMM診斷后3年后發(fā)現(xiàn)，與低?；颊呦啾?，中高?；颊叩倪M(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加了4-5倍。為了評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)的變化是否對(duì)預(yù)后有影響，作者將患者分為2組：與基線相比，隨訪期變化到高危的患者，以及風(fēng)險(xiǎn)分層穩(wěn)定或低于基線評(píng)分一致：風(fēng)險(xiǎn)分層與基線相比穩(wěn)定或降低的患者相比，在隨訪評(píng)估時(shí)演變?yōu)楦呶；颊咄M(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加。
本研究是評(píng)價(jià)診斷后SMM風(fēng)險(xiǎn)分層的規(guī)模最大研究，發(fā)現(xiàn)Mayo 2018和IMWG 2020風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型均可根據(jù)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行可重復(fù)性分層，即使是在診斷后長(zhǎng)達(dá)5年。從而能夠證明，在部分SMM患者中風(fēng)險(xiǎn)分層隨時(shí)間是動(dòng)態(tài)變化的，而臨床表現(xiàn)“演變”的患者（風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)隨時(shí)間增加）進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高。
專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，2年進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn) 50%的SMM患者可能從早期干預(yù)策略中獲益。更重要的是作者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)在隨訪期間重新評(píng)價(jià)時(shí)，兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均能可靠地識(shí)別2年進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)約為50%的風(fēng)險(xiǎn)組。此外作者還發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)展至Mayo 2018高危分層的患者中，無(wú)論基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何，其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)均相似，這表明，演變?yōu)楦呶５幕颊咭部赡軓脑缙诟深A(yù)治療策略中獲益。因此，作者建議對(duì)于SMM患者，隨訪期間應(yīng)重新應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分層模型評(píng)估，并據(jù)此做出治療決策。
